Inscription Arbre de Noël ARCA

Cette invitation concerne l'adhérent, son conjoint et les enfants de l'adhérent. Veuillez remplir le formulaire ci-dessous pour vous inscrire à l'Arbre de Noël 2017 qui aura lieu à la salle des Fuseaux de Saint-Dizier le Dimanche 3 Décembre 2017.






    Ce formulaire doit être complété avant le 16 juin 2017.

    Votre numéro de téléphone (obligatoire) :

    Votre département (obligatoire) (ex: 52) :

    Vous participerez au cocktail :

    OuiNon

    Vous participerez au spectacle :

    OuiNon

    Vous serez accompagné(e) de votre conjoint(e) :

    OuiNon

    Nom de votre conjoint(e) :

    Vous serez accompagné(e) d'enfants :

    OuiNon

    Si oui, remplir ci-dessous le nom ET prénom ainsi que la date de naissance de chaque enfant (pour rappel, les enfants de plus de 18 ans ne sont pas acceptés) :

    Premier enfant :
    Date de naissance (aaaa-mm-jj) :

    Second enfant :
    Date de naissance (aaaa-mm-jj) :

    Troisième enfant :
    Date de naissance (aaaa-mm-jj) :

    Quatrième enfant :
    Date de naissance (aaaa-mm-jj) :

    Cinquième enfant :
    Date de naissance (aaaa-mm-jj) :

    Prise en charge en car :

    OuiNon

    Si oui, merci de cocher votre lieu de départ :

    Charleville-MézièresReimsTroyesChâlons-en-ChampagneChaumont